台灣每個人平均買了3.5張醫療險，理賠率高達70%~90%。根據保險事業發展中心統計，這可是國人最常購買、也最常發生理賠的一種保單。
因應醫療險龐大的市場需求，面對五花八門的商品，到底該怎麼挑、怎麼規劃才洽當？給付項目應包含哪些範圍、又該注意什麼？尤其醫療險中需求最大的住院醫療險如何買最聰明？接下來，就針對購買住院醫療險最常碰到的14個問題，為您深入解讀。
認識醫療險-住院醫療險優先買實支實付型
「不是已經有全民健保了！為什麼還要買醫療險？」這是台灣民眾接觸醫療險商品時第一個會問的問題，同時，由於醫療險的保險「受益人」不能是別人、只能是被保險人自己，因此，如果要買醫療險，建議一定要先搞懂這類保險的內容，尤其是理賠範圍，才不會花冤枉錢！
目前全台24家壽險公司，共推出200多張醫療險，若再加上也能賣住院醫療險的產險公司（產險公司住院醫療險均採1年1約的定期險，且不保證續保，萬一發生理賠，保險公司有權利拒絕保戶續保），市場上醫療險保單約有300張。
保單內容琳瑯滿目，如何從眾多醫療險保單中挑出最適合自己需求的商品？如何規劃最聰明？以下為您深入分析。
買住院醫療險非懂不可14問
問題1. 已經有全民健保，為何還要買醫療險？
問題2. 醫療險有哪些？常見疾病都能申請理賠嗎？
問題3. 4類醫療險的優先購買順序為何？
問題4. 「實支實付型」和「住院日額型」有何不同？
問題5. 應優先買實支實付、還是住院日額型保單？
問題6. 附約和主約有何不同？其需加買主約嗎？
問題7. 買實支實付型，一旦住院自費金全理賠？
問題8. 所有手術支出，實支實付型保單都理賠？
問題9. 2張實支實付型保單能同時申請理賠嗎？
問題10. 誰適合買住院日額型醫療險？
問題11. 申請住院日額與手術醫療保險金有何不同？
問題12. 日額型醫療險還有哪些實用的理賠項目？
問題13. 什麼情況住院日額型醫療險會賠不到？
問題14. 申請理賠時，要準備什麼文件？
(文章出自Smart智富雜誌)
問題1. 已經有全民健保，為何還要買醫療險？
Answer: 用醫療險能轉嫁額外醫療費用，享受更好的醫療品質。
全民健保屬於社會保險的一種，目的是公平照顧全體國民，提供「基本」醫療保障。因此，有一些醫療費用，例如病房差額、特別護士與護理師、管灌飲食以外的膳食費用，全民健保是不給付的。
宏利人壽宏寶通訊處資深處經理、FChFP特許財務規劃師汪迎仙指出，如果生病住院不想住健保病房，改住雙人房、甚至單人病房，或是想用比較好的醫藥耗材，健保不給付的差額費用就必須自己負擔，若有買醫療險，即可向保險公司申請理賠。
此外，醫療險規劃得宜，還可以用來貼補因病房住院期間失去的工作收入、支付住院治療期間額外聘請看護的費用。簡單說，就是集合眾人經濟力量，在全民健保之外、為個人醫療需求架起一張保障網，轉嫁健保不給付的醫療費用，讓自己或家人，享有比較好的醫療品質，並減輕家庭財務壓力。
問題2. 醫療險有哪些？常見疾病都能申請理賠嗎？
Answer: 醫療險可分為4大類，有住院才有賠。
醫療險俗稱「健康險」，主要是用來貼補民眾因意外或疾病產生的醫療支出，目的是降低因為醫療費用增加造成的家庭經濟損失，按保障內容與需求可概分為住院醫療險、癌症險、重大疾病險和長期看護險(詳見下圖)。
富邦人壽富帝通訊處行銷經理陳欽屏說，醫療險的前提是「有住院，才有賠」，如果沒有住院，直接在門診治療，醫療險是不予理賠的。目前只有「意外門診」與「癌症門診」2項，醫療險才有賠，所以如果是在醫院門診進行治療的感冒、拉肚子，所有的醫療險都不賠，如果嚴重到住院，住院醫療險才會賠。
但有一點較特殊的是，因食物中毒而引起腸胃不適，因為不是身體自發性疾病，而是外來造成，起因屬意外，不住院在門診看病，有些公司會視為意外醫療險的理賠範疇，意外門診也會賠。
問題3. 4類醫療險的優先購買順序為何？
Answer: 從保險需求衡量，投保順序為：住院醫療險→癌症險／重大疾病險→長期看護險。
一般醫療險規劃順序，可概分3個階段：第1階段先買基本的住院醫療險；第2階段則依個人預算及需求，規劃癌症險、重大疾病險或是重大疾病暨特定傷病險，因為這兩類保單，能補貼特定疾病，如癌症、腦中風、心肌梗塞等疾病造成的住院及治療費用，它的發生機率，較第1階段住院醫療來得低，因此放在第2階段規劃較合適；最後，還有多餘資金，再買第3階段的長期看護險或特定險種。
問題4. 「實支實付型」和「住院日額型」有何不同？
Answer: 實支實付型能拿回自費醫療費；住院日額型則是按被保險人住院天數申請理賠。
這兩種保單都是針對住院發生的費用進行理賠。其中，「住院日額型」一般又稱「住院日額型醫療險」，會按被保險人住院天數申請理賠。也有保險公司採定額給付，補貼被保險人住院期間的病房差額、薪資損失與看護費用，還可依保障期間，分為終身住院日額型醫療險與定期住院日額型醫療險。
實支實付型住院醫療險則是被保險人可按醫院收據上載明的自費金額，只要不超過該保單理賠上限，都可以向保險公司申請理賠，拿回實際支出的自費醫療費用。可用來對被保險人在住院期間內，健保不給付、須自行負擔的各種治療費用、耗材費、或是膳食費、自費藥材等。
大部分保險公司的實支實付型醫療險，在申請理賠時還會讓保戶在「日額給付」或「實支實付」兩類中二選一。
問題5. 應優先買實支實付、還是住院日額型保單？
Answer: 若預算有限，建議優先規劃以自費金額進行理賠的實支實付型醫療險。
不管實支實付型，或是住院日額型的醫療險，理賠「前提」都是被保險人一定要住進醫院，進行治療與手術。換句話說，就是有住院，保險才會賠。不過，2010年健保局實施DRGs(詳見名詞解釋)制度後，又對同一疾病的住院天數進行規範。加上因為醫療技術進步，很多治療行為時間被縮短，因此買住院日額型醫療險並不划算，加上一些新治療行為的技術與必要器材，全民健保不予給付，這部分費用必須購買實支實付型醫療險才能申請理賠。
因此，富邦人壽富帝通訊處行銷經理陳欽屏建議，不針對住院天數給付、針對自費金額進行理賠的實支實付型醫療險，應是優先規劃的商品。
名詞解釋：DRGs「住院診對關聯群」(DRGs : Dignosis Related Groups)是指在執行健保保險給付時，會按住院病患的診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件，分成不同群組，同時依各群組醫療資源使用的情形給予一定的住院點數及天數。也就是同病同酬，對病患來說，住院天數有限制，自負額恐會提高。
實支實付型 ~ 可轉嫁健保不給付項目支出
專家既然建議，和住院日額型醫療險相比。實支實付型醫療險不僅保費較便宜，而且較能與不斷進步的醫療環境配合，應該優先規劃購買。接下來，就先討論投保實支實付型醫療險要注意的問題。
就保險商品設計看，這類保單的主要目的在於「損害填補」，意即填補被保險人住院期間支付的醫療費自負額。因此，保險公司的理賠設計，也是針對醫療自負額進行規劃。
不過，實支實付型醫療險目前的設計都是「定期險」，1年1約，只要主約存在，壽險公司的實支實付型醫療險就自動續保，最高承保年齡各家不同，約75~80歲，產險公司的同類型保單也是採1年1約，以附約方式出單，要加買主約，但不保證續保。
問題6. 附約和主約有何不同？其需加買主約嗎？
Answer: 主約可以獨立投保，附約型式的實支實付型醫療險，則需依附一張主約保單。
換句話說，消費者如果沒有壽險主約，就不能單買這張屬於附約型式的醫療險保單。因此，如果已經擁有壽險的人，可以優先考慮在原壽險保單之下加保，如果評估覺得不滿意原保險公司的服務或是其住院醫療險設計，則必須先買一張其他保險公司的終身壽險主約，再附加實支實付型住院醫療險，總保費很可能因此增加。
即使需多買一張壽險主約保費仍比日額型便宜
可是，即使要多買一張壽險主約，與住院日額型醫療險相比，實支實付型醫療險的保費還是比較便宜。因為實支實付型醫療險就算會定期調高費率，但在相同理賠日額下，一般而言，投保30年內的總繳保費仍是比住院日額型醫療險低，而且其給付內容，更符合現階段醫療費用項目，專家因此建議，應優先規劃實支實付型醫療險。
事實上，如果規畫得宜，消費者還能用最經濟的總保費買到效果最佳的實支實付型住院醫療險。因為只要沒有增加壽險的需求，可將原有壽險保額降到最低，並且不要買分紅型或增額型的終身壽險(這類保單保費較貴)，以此來調節總保費支出。
其實，有的保險公司為解決保戶的投保附約，又不想保費增加的需求，設計出低保額的主約，供保戶投保，如保額只有10萬元的終身壽險，就是讓保戶拿來附加附約，因此保戶可選擇這種低保額的主約，保費比較便宜。
另外，實支實付型醫療險採自然費率計算保費，原則上每五年調高一次保費，換句話說，年紀越大，要繳的保費也越高。但相對地，起始保費會比買限期繳費的終身住院醫療險便宜許多，而且未來經過通膨以及加薪等因素，保費雖然逐漸上漲，但是消費者繳費能力不見得會越來越困難，因此對起薪低的年輕人，反而比終身住院醫療險更適合，只是實支實付型醫療險一定要比住院日額型先行規劃。
問題7. 買實支實付型，一旦住院自費金全理賠？
Answer: 原則上是，但必須看是否超過保單額度及是否有醫院開立的收據。
由於實支實付型醫療險是根據「損害填補原則」來進行理賠，因此，被保險人如果以健保身分就醫、住院，保險公司會根據醫院開立的收據，其上面所記載的住院自費金額，只要符合保單理賠範圍，就會進行理賠(如果申請單據費用超過診斷證明書的定額申請費用、或是非醫院收據，如看護費用、醫療輔助用品等，這些保險公司是不予理賠的)。
問題8. 所有手術支出，實支實付型保單都理賠?
Answer: 實支實付型醫療險的理賠金並非無上限，保險公司會設定一個最高額度。
實支實付型醫療險的理賠金，保險公司設有一個最高額度，除此之外，還要注意保單設計，因為保單條款、理賠設計太複雜，因此金管會規定，民眾投保傳統型保單前，可先向保險公司索取保單條款內容審閱，為期3天，再決定是否要簽署保單，投保後還有10天契撤期，不滿意可取消，特別是以下2項與手術理賠相關的保單設計，消費者在購買前一定要詳細留意：
第一項：手術醫療保險金與住院雜費的給付方式
亦即留意是合併給付，還是分開給付。有的保險公司會把手術醫療保險金與住院雜費綁再一起，合併給付，如果有進行手術，恐會把住院雜費的額度吃掉，威盛保經業務總監賴慧珠因此建議，選擇實支實付型醫療險時，最好選兩者分開理賠的保單，因為如果長期住院，或進行大型手術時，自負額較大，才能透過保單轉嫁支出。
第二項：有否開放門診手術雜費理賠
隨著醫療技術進步，很多手術現在不必住院，就能在門診直接進行，但自費項目不見得便宜。因為實支實付型醫療險必須「住院」才有賠，如果保單內只賠住院手術，未開放門診手術雜費理賠，一些高額自費的門診手術，保戶就得自行負擔，無法轉嫁保險公司，因此要注意保單條款，最好選有開放門診手術理賠的保單。
問題9. 2張實支實付型保單能同時申請理賠嗎？
Answer: 若保險公司開放副本理賠，就能同時申請。
申請日額型醫療險理賠只要準備診斷證明書即可，但是，申請實支實付型醫療險申請理賠時，因為主要是申請自費金額理賠，保險公司需要決定可以賠多少？因此就需多要一份收據正本，才能申請。
只是收據正本通常只有一份，如果同時買2張實支實付型醫療險，只能先向一家保險公司申請理賠，還有未能理賠的部分再跟第2家公司申請。很多時候，一家保險公司已經理賠足額，另一張保單就形同浪費。為了擴大消費者權利，於是金管會在2008年開始要求保險公司接受消費者使用收據副本申請理賠。
不過，台灣人壽廣鑫通訊處資深區經理張燕秋強調，仍有保險公司規定，申請實支實付型醫療險理賠一定要用收據正本，不開放副本理賠，因此若有2張以上的實支實付型醫療險，購買時應先確定是收據正或副本申請，理賠時拿副本給接受申請的保險公司，就把正本留著向另一家申請，既能提高額度，又能加成保障效果。
名詞解釋：收據副本、收據副本 ~ 指辦理出院時，醫院發出的費用收據，通常正本只有一份。至於副本，可根據個人需求，向醫院申請多份，但必須請醫院蓋上「與正本相符」及「醫院名稱」的印章，代表醫院已認定此副本收據內容與正本一致。
住院日額型 ~ 省下長期住院、出院療養開銷
比起實支實付型醫療險只能以「附約」出單，能以「主約」出單的住院日額型醫療險，因為不必多買一張壽險當主約，少支付一筆保費支出，而且如果購買終身住院日額型醫療險，繳費期間，保費可以20年不變，不像實支實付型醫療險保費隨年齡遞增。
既然住院日額型醫療險有這些好處、且提供終身保障，為什麼專家卻建議消費者應優先投保實支實付醫療險？至於住院日額型醫療險又適合在何種情況下購買呢？
以下就針對投保日額型醫療險的5個基本問題為大家仔細解析。
問題10. 誰適合買住院日額型醫療險？
Answer: 想規劃終身給付理賠、老年基本醫療費用的人。
住院日額型醫療險主要理賠項目包括住院醫療保險金與手術醫療保險金，若是終身住院日額型醫療險，因終身給付住院日額金，所以能轉嫁老年基本的住院醫療費用。
至於住院日額型醫療險的理賠能拿多少？關鍵在「住院醫療保險金日額」(俗稱「住院日額」)的高低，意即住院1天保險公司所給付的金額。而且「住院日額」還會影響整體醫療險能夠申請理賠的上限金額，依目前市面銷售的這類型保單大概分為帳戶型和倍數型2大類。
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終身住院日額型醫療險分成帳戶型、倍數型2大類 |
| 帳戶型 |
倍數型 |
| 住院日額理賠申請 |
金額是按「住院日額保險金Ｘ一定倍數」，惟總額上限會較倍數型保單低 |
金額以「住院日額保險金Ｘ一定倍數」計算，但若住院天數超過30天，會加倍給予理賠金 |
| 手術理賠申請 |
針對不同手術項目，會按日額保險金的一定倍數，以定額方式理賠 |
對不同手術項目會做分級，給予不同的理賠金額 |
| 預存醫療基金帳戶 |
保戶在保險公司，有一個「預存醫療基金」帳戶，若這個帳戶的金額用完，該保單就失效。若保戶身故時，帳戶內仍有餘額，可由受益人領回 |
也有一個預存醫療基金帳戶，當保戶身故，預存醫療基金帳戶仍有餘額，受益人無法領回 |
| 適合購買對象 |
適合預算就多的人購買 |
適合預算少、以醫療保障為主的人購買 |
Tip: 住院日額型醫療險如何與實支實付搭配？
應該先以醫療自付額做理賠的實支實付醫療險為主，再搭津貼補助的住院日額型醫療險為副，減少治療期間自費項目及住院費用的支出。
問題11. 申請住院日額與手術醫療保險金有何不同？
Answer: 住院日額主要是給付病房費用，而手術醫療保險金則是針對手術費用進行理賠。
投保住院日額型醫療險主要在給付住院病房費用，在急診室或觀察室待超過6小時等同在一般病房住院一天，能理賠一天的住院日額。
手術醫療保險金則主要給付因疾病或意外，經醫師診斷必須在門診或住院進行的手術費用。不過，隨著醫療技術進步，很多手術不用住院，在門診一樣能進行，所以保單的手術醫療保險金，最好有開放門診手術理賠。
另外，在同一次手術中，若在同一位置接受2項以上的手術，僅按最高的一項倍數給付手術醫療保險金。
而住院日額和手術醫療保險金的計算方式如下：
[試算]
住院醫療保險金
依不同病房，有不同理賠情況：
一般病房保險金＝住院日額Ｘ1倍
加護病房保險金＝住院日額Ｘ2~3倍
燒燙傷病房保險金＝住院日額Ｘ2~3倍
手術醫療保險金
因疾病或意外，經醫師診斷必須在門診或住院進行的手術費用，最常見的手術醫療保險金理賠公式如下：
手術醫療保險金＝住院日額Ｘ該手術等級所對應的「手術保險金倍數」
問題12. 日額型醫療險還有哪些實用的理賠項目？
Answer: 除住院醫療金與手術醫療保險金外，還理賠下列4大項目，並有理賠次數或天數上限。
理賠項目1. 緊急醫療運送保險金
需搭乘救護車緊急到院或轉院，保險公司會以住院醫療保險金的一定倍數，理賠救護車的緊急運送費用。
轉院時，要記得保留救護車收據，以利日後申請保險金。
理賠項目2. 住院回診保險金
本次住院前2週與出院後2週，因同一疾病事故而至門診治療，會以住院醫療保險金的25%，作為住院回診保險金。(有的住院日額型醫療險規定住院回診保險金的給付範圍，僅限住院前1週、出院後2週的門診治療。)
理賠項目3. 長期住院生活補助保險金
住院超過91天，除了住院醫療保險金日額，還會再依日額的50%乘上超過天數，作為長期住院生活補助保險金。
理賠項目4. 出院療養保險金
指住院後的療養補助，通常會以住院醫療保險金日額的50%，作為出院療養保險金。
問題13. 什麼情況住院日額型醫療險會賠不到？
Answer: 一旦發生下列4種情況，被保險人將無法獲得理賠。
情況一：符合除外責任
在保單條款中，都會有一條「除外責任」項目，記載保險公司不理賠的項目，分為「除外責任的原因」以及「除外責任的事故」2大項，只要被保險人因其中任何一項原因或事故而住院，保險公司都可以不賠。
| 除外責任的原因 |
除外責任的事故 |
| ＠被保險人之故意行為(包含自殺與自殺未遂)＠被保險人的犯罪行為
＠被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品 |
＠因美容手術、外科整型或天生畸形而住院不予給付＠非因治療目的的牙齒手術
＠裝設義齒、義眼、義肢、眼鏡、助聽器與其他附屬品
＠健康檢查、療養與靜養
＠懷孕、流產與分娩手術等(但相關疾病或必要醫療行為會開放理賠)
＠不孕症、人工受孕或以非治療為目的的避孕與絕育手術 |
情況二：等待期30天內發生的疾病
為防止民眾帶病投保，金管會規定，只要是屬於醫療險的保單，都應在保單條款中，設計「等待期」，也就是在這段期間內，若發生疾病、住院等符合理賠條件的情況，保險公司都不必承擔給付責任，也不用退還保費。
情況三：帶病投保卻未詳細告知
住院醫療險提到的「疾病」，指的是投保「後」才罹患的疾病，若是投保前就發生的，就算是「帶病投保」，保險公司會把被保險人已罹患的疾病，視為除外責任，以後不予理賠。但如果投保時未說明，日後被查到，保險公司不但能依法拒賠，甚至能解除契約且不退還保費。
情況四：逾住院最高天數、上限金額
住院日額理賠，同一疾病會設定最高住院理賠天數，超過天數必須間隔14天再入院，才能理賠。各家保險公司最高理賠天數有不同規定，有的不得超過365天，有的則不能超過180天，需間隔的14天內若因同一疾病再入院，保險公司也不會理賠。
因為住院日額型醫療險都有理賠最高倍數，所以超過理賠倍數的差額，保險公司也不會賠。
問題14. 申請理賠時，要準備什麼文件？
Answer: 準備保險金申請書、保單或謄本，以及醫療診斷證明書或住院證明。
申請住院日額型醫療各項理賠，必須準備保險金申請書、保單或謄本，以及醫療診斷證明書或住院證明3份文件。
因為日額型住院醫療險，是根據住院天數及手術進行給付，因此診斷證明書寫得愈清楚詳細，理賠愈容易，保戶可用「When」、「Why」、「What」這「3W」原則，檢視手上的診斷證明書寫得是否夠清楚。
3W原則：
When = 寫明住院、出院的時間：如果先待過急診室、加護病房或燒燙傷病房，更要特別註明進出的時間。
Why = 寫明住院、進行手術的原因。
What = 住院期間進行過的治療內容：若有進行手術，一定要寫清楚手術名稱與治療內容愈細愈好。
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